确诊数全球第五,德国病死率为何那么低?

或许全欧洲第一的检测数和病床数是答案

德国的新冠肺炎防疫策略,曾被视为“消极防疫”的典型。被广泛传播的两个证据是,德国总理默克尔公开表示,该国将有60%-70%的人感染新冠病毒。且,德国确诊病例一度快速增长。截至3月26日10时,德国累计确诊37323例,居世界第五。

与此同时,德国累计死亡206例,病死率为0.5%。这一病死率比1周前,有0.1%的增长,但仍远低于意大利(9%),也明显低于法国(4.2%)、西班牙(4%)和美国(1.3%)等。

德国权威病毒学家、柏林沙里泰大学医院教授德罗斯滕称,确诊数和病死率等数据,是德国积极抗疫的结果,“德国的策略是,竭尽全力延缓疫情扩散,为医药卫生系统和相关科研工作争取时间,把有限的医疗资源投入到治疗重症患者中来。”

2020年3月12日,德国红十字会一名员工关闭一个新冠病毒移动测试站。/Reuters

分级诊疗,减少医护“未知感染”

1月27日,德国巴伐利亚州确诊该国首例新冠肺炎感染病例。而在此前的10多天,德国负责疾病控制和预防的联邦机构——罗伯特·科赫研究所(Robert Koch Institute)已主导完成两项工作:1.公布新冠肺炎系列指导文件,包括定义高危人群、感染者或疑似患者等;2.成功自主研发快速检测试剂。

在指导文件中,罗伯特·科赫研究所称,应对疫情需遵循分级诊疗流程。任何怀疑有感染风险的人,不能直接前往诊所和医院。而是要先电话联系当地卫生局,或致电家庭医生,进行问诊,然后在家等待。医务人员会根据诊疗标准,参考患者个人情况,决定后续操作。

寻求急救帮助的民众也要先致电急救中心,不得直接自行前往。

罗伯特·科赫研究所所长维勒称,遵循分级诊疗流程,能降低医护人员感染风险,分解医疗系统压力。

北威州是德国的重疫区。该州杜塞尔多夫市市长盖泽尔介绍,当地有一对夫妇,在确诊前参与多项社会活动,导致疫情进入密集的社区传播。很多居民担忧自身健康状态,纷纷前往当地大学医院,要求检测。这导致急诊科超负荷运转。而检测新冠病毒,并不是该医院职责所在。

在此背景下,该市与联邦卫生部门商议后,决定设立专门的新冠肺炎疑似病例诊断中心,并要求中心按照分级诊疗流程,对民众进行指导和筛查。

德国北莱茵-威斯特法伦州埃尔克伦茨市的一个测试站。/AFP

确诊病例多,源于“测得多”

法新社报道称,德国在诊断、识别新冠病毒方面,领先世界多数国家。

1月,德国确诊病例数相当少,但遍布全境的独立实验室网络已行动起来,配合医生、进行广泛筛查。“德国政府一直在呼吁,访问过中国、意大利等高危险地区的人,即使没有明显症状,只要愿意,就可接受新冠病毒检测。检测试剂没有缺货过。相关费用被纳入医疗报销体系。”德罗斯滕说。

目前,德国每天平均进行1.2-2.8万次检测,包括一部分不下车即可检测。而在法国,每天约做4千次测试。疫情暴发至今,法国累计完成5万余次测试。

维勒表示,德国的病毒检测能力还能再提升。一些动物研究实验室将暂时放下手头工作,共同投入抗疫。

大量筛检的结果是,确诊病例数快速增加,但“隐匿”患者数明显少于其他国家。此外,这有助于及早发现轻症或无症状感染者,阻绝其社会接触。亦有助于医疗系统尽早收治感染者,控制和减少需要辅助呼吸的重症患者数量,降低病亡率。

截至3月22日德国新冠肺炎确诊数增长曲线。横轴为时间,纵轴为确诊人数。/worldometers

重症监护病床数量,全欧洲最多

医疗体系健全也是挽救生命、降低病死率的关键。

和法国、意大利、英国等一样,德国医疗体系遵循健康保险费高、纳税多,就能享受更多公共医疗服务的原则。但与其他国家相比,德国投入医疗体系建设的财政费用更高。据欧盟统计,德国国民人均保健预算为4714美元,高于法国(4263美元)、英国(3958美元)、意大利(2738美元)和西班牙(2389美元)。

这使得德国成为世界上医疗条件最好的国家之一。德新社称,2017-18年度流感大流行,德国住院量较往年增加900万人次,但医疗体系运营顺畅。

目前,德国有50余万张病床。其中重症监护病床约2.8万张,比全球新冠肺炎重症患者数量还多。德国柏林科技大学卫生管理教授布瑟估算,按人均数比较,德国的重症病床数是意大利的2.6倍(约5000张)。

3月17日,罗伯特·科赫研究所分析称,约5%的新冠肺炎感染者需要呼吸机。每台呼吸机的使用时间为数周。因此,各地重症病床数应当至少增加一倍。

此后,德国医院协会主席嘎斯称,预计当周德国确诊病例将达2万(与实际数目基本吻合),其中1500人需住院治疗。对于这样的增长人数,医院已做好准备,且部分地区的重症床位使用率为50%。

因为“有空床”,德国向法国伸出援手。3月23日,巴登-符腾堡州医院科学与研究部声明,当地4所教学医院及1所陆军医院,愿为法国阿尔萨斯地区新冠肺炎患者,提供治疗。目前,已有10名需要呼吸设备的法国病人被转运至德国。

医务人员将德国北莱茵-威斯特法伦州埃尔克伦茨市一名新冠病毒感染者,送往德国杜塞尔多夫大学医院。/AP

提前培训医护,解决其家庭压力

“最紧张的不是床位和呼吸机,而是医护人员。”维勒称,即使没有疫情,德国2018年重症医护的缺口为4700人。

为保障一线医护数量,确保辅助呼吸技术顺利开展,德国各大医院对没有重症抢救经验的医护人员和医学生,开展紧急培训。

在学习期间,当地卫生和政府部门帮助其解决家庭、生活问题。如,对于父母双方都是医护,或都属公共安全领域,亦或是单亲家庭者,当地政府将为其子女提供抚养和支持等资源。

为让医疗系统能更好地应对疫情,德国还采取禁止口罩、手套、防护服等物资出口的措施,并建议所有医院推迟择期手术。德国联邦议院已批准拨款5亿欧元,用于政府集中采购医疗物资。

受感染人群相对年轻

德国新冠肺炎疫情的另一个显著特征是,中青年患者人数众多。

罗伯特·科赫研究所数据显示,该国80%以上感染者<60岁,平均年龄为47岁,多数没有症状,或症状轻微。这比意大利确诊患者(63岁),足足年轻16岁。

德国汉诺威大学医学教授史托表示,一二月间,德国新冠肺炎感染例数缓慢增长。直到意大利北部暴发疫情,以及2月25日前后,德国西部地区举办狂欢节活动。这些导致德国境内开始密集的社区传播。“暴发之初,我们看到许多病例与旅行、度假有关。这些80岁以下、有体力滑雪或参加社交活动的人,死亡风险也相对较低。”

法新社称,德国病死率极低,可能还有额外因素。比如,与意大利相比,德国不对已死人群进行新冠病毒测检。但德国表示,必须在死前确诊。否则,检测就失去意义。

还有数据分析指出,德国治愈患者不足3000人,粗治愈率仅约7.5%。这说明德国可能有大量患者仍在住院治疗。

一名德国政府官员正在演示,如何不下车也能进行新冠病毒检测。/AFP

德国准备打一场持久战

“现在做出病死率低的结论,为时尚早,需要非常谨慎。因为德国还处于新冠疫情初始阶段,之后也可能向不同方向发展。”德国亥姆霍兹传染研究中心流行病学科负责人克劳泽说。

德国政府表示,该国60岁以上者占人口总数25%,未来老年人确诊和死于新冠肺炎的比例,可能会大幅增加。

德国卫生部长施潘认为,如果新增病例大量出现,德国在收治患者能力方面,也会遭遇瓶颈。因此,在接下来两三个月,医疗系统可能会将重症监护病床,增加到3.4万,将救治工作重点放在新冠肺炎重症患者上。还建议60岁以上者,接种肺炎球菌疫苗,以期降低病死率。

此外,政府向医院推出鼓励使用ECMO的补贴政策。若为危重症病人提供ECMO设备,医院每天可获得约8000欧元补贴。连续使用3周,可获得5万欧元补贴。这一措施旨在降低医院和患者的经济压力。

德国医疗设备制造商Dr ger则声明,已收到来自联邦政府的1万台呼吸机订单,“政府希望在短期内,将配备辅助呼吸设备的病床数量翻番。”

各联邦州在考虑和计划,将部分酒店、疗养院,改建成临时医院,以应对确诊人数激增的情况。柏林已征用一家会展中心,将其改建为可容纳1000张病床的临时医院。

目前,德国依据《国家大流行病计划》(NPP),已启动传染病应急机制。

NPP首次颁布于2005年。按照相关规定,一旦世界卫生组织(WHO)宣布出现流行病,德国即自动启动NPP。

NPP分为两部分。第一部分是事件结构和必要措施,包括目标与框架条件、疾病监测、卫生措施、医疗救治、新闻和公共传播等内容。这背后是国家多层面、各领域专家的综合考量,包括国情和政体、国民性的特点、经济状况、疫情控制、防疫成本、医疗资源的平衡等。社会的正常运行也是国家需要考虑的问题。

第二部分包括科学概念、标准、认知、风险评估等内容。3月4日,罗伯特·科赫研究所更新、发布《国家大流行病计划的补充-新冠病毒-新冠肺炎疾病》,介绍疫情背景、防疫战略目标,以及风险评估、病例发现、诊断、临床管理、疾病监测等内容。

病毒专家卡纳子特告诉《世界报》:“德国应该准备的是一场马拉松。在这场马拉松中,德国的起跑有点犹豫,但已经跑出1公里。中国可能处于第10公里处。德国怎样找到坚持到42公里处的速度?只能边跑边摸索。”

资料来源:

1.JUSTIN HUGGLER. Why does Germany have such a low coronavirus death rate? . The Telegraph

2.张冬方. 德国真的在消极防疫吗?. FT中文网

3.Germany's infection curve could be flattening off, public health chief says. The Star

4.Coronavirus: Italy and Spain record highest single-day death tolls. The Guardian

5.Dissecting Germany's low coronavirus death rate. The Jakarta Post

6.What explains the low coronavirus death rate in Germany?. The Local

来源:“医学界”

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